Akútne zlyhanie pečene: Všetko, čo potrebujete vedieť
ALF alebo „pečeňový záchvat“ pravdepodobne absolvuje oveľa drastickejší zjazd s multiorgánovou dysfunkciou a úmrtnosťou ako infarkt, ak sa nelieči.
Nadmerné používanie alkoholu, najmä nadmerné pitie, môže mať za následok alkoholickú hepatitídu a zlyhanie pečene. (Zdroj: súborová fotografia) Dr Harikumar R Nair
Óda na pečeň laureáta Nobelovej ceny Pabla Nerudu je považovaná za majstrovské dielo. Verí sa, že ho napísal po stretnutí s výskumníkom pečene Hectorom Orregom. Neruda chváli pečeň ako nehlučnú mašinériu, pretože vie, že ak sa pri vašej práci vyskytne jedna malá bunka, omyl alebo jedno vlákno a pilot letí na zlú oblohu, astronóm príde o planétu. Na konci ód autorka podčiarkuje tesný vzťah medzi životom a funkciou pečene: Milujem život: Nezrádzaj ma! Pracovať na! / Nezatkni moju pieseň.
Stručne povedané, strata pečene je život! Ochorením, ktoré zodpovedá tomuto konceptu, nie je nikto iný ako akútne zlyhanie pečene (ALF). Osoba, ktorá vedie normálny život a o ktorej sa predtým nevedelo, že má ochorenie pečene, sa náhle vyvinie zožltnutie očí a moču, vracanie, zakalenie myšlienkových pochodov a upadá do kómy. Toto je hrozný syndróm akútneho zlyhania pečene (ALF). Ide o život ohrozujúce ochorenie, pri ktorom predtým normálna pečeň zlyhá do niekoľko dní až týždňov. Okrem viac ako 100 životne dôležitých funkcií, ktoré pečeň vykonáva, vrátane filtrácie, čistenia, výroby a tráviacich funkcií, sa všetky tieto funkcie zastavia pri akútnom zlyhaní pečene. Náhla strata syntetickej a detoxikačnej funkcie pečene má za následok zožltnutie očí, moču a pokožky (žltačka), mozgovú dysfunkciu, krvácanie v dôsledku chybných mechanizmov zrážania krvi a multiorgánové zlyhanie. Doslova harthal (úder) pečene. Aj keď je pečeň orgánom, ktorý sa zatvára, trpia aj ostatné orgány.
Aj keď si človek uvedomuje, o čom infarkt je, ALF možno opísať ako záchvat pečene. Toto pravdepodobne nasleduje po oveľa drastickejšom zjazde s multi-orgánovou dysfunkciou a úmrtnosťou než infarkt, ak sa nelieči alebo neoptimálne lieči.
malé čierne chyby na rastlinách
Príčiny ALF
Vírusy
Bežnými príčinami sú infekcia vírusmi zameranými na pečeň (hepatotropné vírusy); Vírus hepatitídy B, vírus hepatitídy A a vírus hepatitídy E sú bežnými príčinami ALF v Indii. Vírusy, ktoré spôsobujú kiahne, môžu zriedkavo vyvolať akútne zlyhanie pečene, rovnako ako vírusy ako vírus Herpes simplex (HSV) a Cytomegalo vírus (CMV).
Drogami indukované poškodenie pečene
To sa môže stať s mnohými liekmi-modernými liekmi Sidha, Unani, Ayurveda a neajurvédskymi/pseudo ajurvédskymi bylinnými prípravkami. Existuje jasný rozdiel medzi modernými liekmi indukujúcimi ALF a komplementárnymi a alternatívnymi medicínskymi systémami. V moderných liekoch, pretože sú pred uvedením na trh podrobené rigidnému výskumu/klinickým skúškam, je podiel a závažnosť poškodenia pečene známy, zatiaľ čo v alternatívnych systémoch toto riziko nie je známe, pretože sa dostávajú na trh bez toho, aby prešli klinickými skúškami. Masívne reklamné triky v tlači a digitálnych médiách sú zhodou okolností jediným základom predaja, nie vedeckým dôkazom.
Medzi moderné medicínske lieky patria antituberkulózne lieky, lieky znižujúce hladinu cholesterolu (statíny), metotrexát používaný pri kožných ochoreniach, chemoterapeutické činidlá proti rakovine, aby sme vymenovali aspoň niektoré. Všetky lieky predpisované v modernej medicíne prechádzajú rôznymi fázami skúšania liekov, aby v čase uvedenia lieku na trh boli známe aj očakávané vedľajšie účinky. Vzhľadom na preukázanú a podstatnú účinnosť máme tendenciu používať niektoré lieky, o ktorých je známe, že v malej miere nesú riziko poškodenia pečene. Ak je známe, že liek spôsobuje pečeňovú toxicitu, predpisujúci lekár to má na pamäti a pravidelne objednáva test funkcie pečene (LFT). Toto má uľahčiť včasné nápravné opatrenia, ak pečeň vôbec dostane zásah.
Vzhľadom na preukázanú a podstatnú účinnosť máme tendenciu používať niektoré lieky, o ktorých je známe, že v malej miere predstavujú riziko poškodenia pečene. Poranenie pečene vyvolané bylinnou terapiou (HILI)
Toto je rastúci problém v Indii, kde sa na trh predávajú bylinné lieky bez toho, aby prešli drogovými skúškami alebo bezpečnostnými kontrolami. Tieto voľne predajné prírodné/bylinné lieky sú známe tým, že spôsobujú zlyhanie pečene.
malé pomaly rastúce vždyzelené kríky
Otrava
Samovražedné pokusy: Paracetamol bežne používaný na liečbu horúčky je v domácnostiach ľahko dostupný a po samovražedných pokusoch je veľmi častou príčinou zlyhania pečene. Akýkoľvek liek na túto tému, braný ako predávkovanie so samovražedným alebo vražedným úmyslom, môže mať za následok poškodenie pečene a zlyhanie. Fosfid zinočnatý (žltý fosfor) používaný ako zabijak potkanov je bežnou otravou v južnej Indii, v mestách a na predmestiach. Je známe, že dochádza k otravám hubami (Amanita Phalloides), ale v Indii sú oveľa menej časté.
Alkohol
Nadmerné používanie alkoholu, najmä nadmerné pitie, môže mať za následok alkoholickú hepatitídu a zlyhanie pečene. K tomuto akútnemu poškodeniu a zápalu často dochádza na pozadí už existujúceho zjazvenia pečene (fibróza). Alkoholická hepatitída má vysokú úmrtnosť bez včasnej liečby.
stromy, ktoré rastú v púšti
Ochorenie pečene súvisiace s tehotenstvom
Akútne zlyhanie pečene sa môže vyskytnúť v tehotenstve, čo je stav nazývaný Akútna tuková choroba pečene v tehotenstve (AFLD). Má sa zaviesť včasné narodenie dieťaťa a rýchle opatrenia na podporu pečene. Transplantácia pečene môže byť v niektorých prípadoch indikovaná na záchranu života matky.
Hodiny tikajú!
Hlavnou výzvou úspešnej liečby ALF je zvláštna hyperdynamická prírodná história, ktorú táto choroba má. Všetko sa to začína v pečeni, ale v priebehu niekoľkých hodín až niekoľkých dní sa postihnú ďalšie orgány, pričom obávanou je mozgová dysfunkcia. Je to rýchla kaskáda udalostí a zlyhanie pečene a multiorgánov sa deje minútu po minúte alebo hodinu po hodine. Pri srdcovom infarkte je obľúbené príslovie, že čas je sval, čo znamená, že čas stratený bez liečby má za následok postupné poškodenie srdcového svalu a končí zlyhaním pumpy. V ALF je čas život, pretože plytvanie časom bez riadnej liečby sa prejavuje poškodením viacerých orgánov v tele, nielen pečene. Akonáhle dôjde k žltačke, zlyhanie pečene postupuje rýchlo a má za následok zlyhanie iných orgánov, najmä mozgu, za niekoľko dní až týždeň alebo dva. V tomto krátkom rozsahu udalostí, skôr ako sa trvalé poškodenie rozšíri do iných orgánov, najmä mozgu, je hlavnou výzvou dosiahnuť, aby sa pacient dostal k plnohodnotnému zariadeniu starostlivosti o pečeň. Lekársky manažment je možný s rýchlou intenzívnou starostlivosťou o pečeň vo vybraných situáciách (na základe príčiny ALF a rozsahu poškodenia pečene). Mnoho pacientov potrebuje na prežitie transplantáciu pečene.
Hlavnou prekážkou, s ktorou som sa v posledných dvoch desaťročiach svojej praxe stretol, je to, že sa pacient dostane do zariadenia starostlivosti o pečeň neskoro, až po zapojení ďalších orgánov, takže úspešné lekárske riadenie nie je v mnohých prípadoch možné. Mnoho ďalších pacientov s ALF mohlo byť zachránených tým, že im bola poskytnutá nová pečeň, ale bohužiaľ sa dostali na pečeňovú jednotku v neskorom štádiu, keď nebola možná intenzívna starostlivosť alebo dokonca transplantácia.
Liečba
Pretože ALF často zahŕňa rýchle mentálne zhoršenie a potenciál multiorgánového zlyhania, pacienti by mali byť riadení na špecializovanej jednotke intenzívnej pečeňovej terapie (ILTU). U pacientov prijatých v netransplantačnom centre je možnosť rýchlej progresie ALF rozhodujúca pre včasnú konzultáciu s transplantačným zariadením. Plány prevodu do transplantačného centra by preto mali začať u pacientov s akýmkoľvek abnormálnym mentálnym postihnutím. Včasné zavedenie antidot alebo špecifická antivírusová terapia, dialýza pečene a purifikácia plazmy môžu zabrániť potrebe transplantácie pečene a znížiť pravdepodobnosť zlého výsledku po transplantácii.
Dostupné režimy liečby
Lekársky manažment: To by sa malo stať na špecializovanej jednotke intenzívnej pečeňovej terapie (ILTU), ktorá poskytuje podpornú starostlivosť o pečeň a orgány, ktoré sa môžu poškodiť v ALF, najmä v mozgu. Pre vybrané prípady, ako je otrava paracetamolom, vírusová hepatitída B, autoimunitná hepatitída, sú k dispozícii špecifické protilátky proti príčine poškodenia pečene.
Techniky čistenia plazmy: Akonáhle ALF vstúpi, dôjde k prelievaniu mediátorov zápalu do krvnej plazmy, čo môže poškodiť iné orgánové systémy. Terapeutická výmena plazmy a plazmaferéza sú v určitých situáciách nápomocné.
Dialýza pečene: Dialýza MARS (molekulárna adsorpcia v recirkulačnom systéme) slúži ako stabilizačná technika a ako mostík k transplantácii, kým nie je k dispozícii nová pečeň z fondu darcovstva mŕtvych orgánov.
Regeneračná hepatológia: Pečeň má obrovskú schopnosť regenerácie a počas ALF dodáva kostná dreň kmeňové bunky chorej pečeni, aby sa zotavila. Tieto kmeňové bunky sa dostávajú do pečene z kostnej drene a transformujú sa na pečeňové bunky. Existujú špeciálne regeneračné lieky/techniky, ktoré to uľahčujú.
Transplantácia pečene: Ak lekárska starostlivosť zlyhá alebo ak existujú jasné ukazovatele v laboratórnych testoch a klinických vlastnostiach, ktoré nám naznačujú, že lekárska starostlivosť nebude účinná, potom je na rade urgentná transplantácia pečene.
čierny pavúk s pruhom na chrbte
V indickom scenári je za týmto účelom veľa práce, najmä propagácia kadaverózneho darovania. Vďaka vládou menovanému orgánu, Tamil Nadu Network of Organ Sharing (TNOS), je štát Tamil Nadu v miere mŕtvych darcov výrazne pred ostatnými indickými štátmi; zatiaľ čo KNOS (Kerala Network of Organ Sharing) sa od roku 2016 takmer zastavila kvôli nešťastným obvineniam z darovania orgánov. Otázky špecifické pre útok na pečeň, ako je uľahčenie zeleného koridoru pre prenos pacientov s ALF z centra pre odporúčanie do pokročilého zariadenia starostlivosti o pečeň, zostávajú vo väčšine indických štátov stále neriešené, rovnako je tomu tak v prípade zariadenia so zeleným koridorom pre orgány určené na akútne zlyhanie pečene pacientov.
(Dr. Nair, MD, DM, MRCP (Spojené kráľovstvo), FRCP (Edin) je vedúcim konzultantom hepatológom a lekárom po transplantácii pečene v Gleneagles Global Health City, Chennai a Kinder Multispecialty Hospital, Kochi)